پایگاه آموزشی تخصصی نوزاد و کودک

پيشنهاد وزارت بهداشت برای افزايش تعرفه زايمان طبيعی و ديدگاه ‌منتقدان

متوسط عمل سزارين در ايران حدود 42 درصد است، درحالي‌كه آمار سازمان جهاني بهداشت از اين رقم بسيار پايين‌تر و در حدود 15 درصد اعلام مي‌شود. اين فاصله با استاندارد جهاني، مدت‌هاست كه مورد تأكيد قرار مي‌گيرد و توصيه كارشناسان بر اين است كه به‌دليل عوارض و هزينه زياد سزارين، بايد با اقدامات علمي و صحيح فاصله آمار سزارين در كشور را با آمار جهاني به مرور زمان كم كنيم. در چنين شرايطي، كارشناسان پيشنهاد افزايش تعرفه زايمان طبيعي را مطرح مي‌كنند و معتقدند درصورتي كه تعرفه زايمان طبيعي بيش از تعرفه سزارين تعريف شود، تمايل پزشكان به سزارين مادران و تشويق آنها به اين كار از بين مي‌رود؛ به‌طوري كه روز گذشته رئيس اداره سلامت مادران وزارت بهداشت به تغيير تعرفه زايمان طبيعي در جهت تشويق مادران به اين شيوه اشاره كرد. دكتر نسرين چنگيزي گفت: در كارگروه بيمه و تعرفه از ميان 5 طرح پيشنهادي، 2 طرح نخست شامل بازنگري تعرفه گلوبال سزارين و زايمان طبيعي در جهت افزايش تعرفه گلوبال زايمان طبيعي نسبت به سزارين پذيرفته شده است. در مقابل اين پيشنهاد اما كارشناسان و متخصصان زنان و زايمان نظرات مختلف و متضادي را ارائه مي‌كنند.دكتر ‌رؤيا خدايي، جراح و متخصص زنان، زايمان و لاپاراسكوپي، در گفت‌وگو با همشهري، با اشاره به اينكه زايمان طبيعي يك روند وقت‌گير است و با توجه به اينكه در كشور ما مانيتورينگ داخلي جنين وجود ندارد و مادر را فقط به دست يك ماما مي‌سپاريم، مي‌گويد: اين نكته را فراموش نكنيم كه ممكن است جنين از 8 ماهگي مشكل داشته باشد و شايد در طول زايمان طبيعي هم اتفاق خاصي نيفتد ولي چون اين نوزاد مسلما با مشكل به دنيا مي‌آيد، تصور همه اين است كه در اثر زايمان طبيعي دچار اين خطرات شده و به مادر حين زايمان رسيدگي كافي نشده است.

وي در بيان دليل رواج عمل سزارين به‌صورت انتخابي، ادامه مي‌دهد: حين زايمان هم استرس‌هاي زيادي وجود دارد؛ از جمله استرس اينكه بند‌ناف جايي تحت فشار نباشد، اكسيژن كافي به جنين برسد، لگن در جاي مناسب قرار داشته باشد و هزار اما و اگر ديگر كه هر كدام از آنها اگر نباشد، باعث مي‌شود بيماري كه درد زايمان هم كشيده اورژانسي تحت عمل سزارين قرار گيرد، آن هم در شرايط دشوار. به عقيده دكتر خدايي همه اين استرس‌ها و مسائل قانوني بعد از آن است كه در واقع متخصصان زنان را به سمت سزارين سوق مي‌دهند؛ چون سزارين هيچ كدام از اين استرس‌ها را ندارد و بيمار هم در اين شرايط راحت‌تر خواهد بود. اما مشكل به همين جا ختم نمي‌شود. چون به عقيده كارشناسان در مقايسه با كشورهاي پيشرفته امكانات زايمان طبيعي در ايران از استانداردهاي جهاني فاصله زيادي دارد. دكتر خدايي ضمن بيان اينكه به غيراز تعرفه، ما بايد امكانات بررسي جنين را در بيمارستان‌هاي خود داشته باشيم و در اين شرايط حد‌اقل فكرمان از جانب زايمان طبيعي بيمار راحت‌تر باشد، مي‌گويد: ما شرايط مطلوب زايمان طبيعي را به هيچ وجه در كشور نداريم.

تعرفه تنها دليل نيست

درحالي‌كه بسياري از متخصصان، با وجود تمام اين مشكلات، زايمان از طريق سزارين را به انجام زايمان طبيعي ترجيح مي‌دهند اما به‌نظر آنها چنين مشكلاتي شامل تمام زايمان‌ها و تمام مادران باردار نمي‌شود. دكتر خدايي مي‌گويد: بيماري كه قبلا زايمان داشته و زايمانش بي‌خطر بوده و ما مي‌دانيم كه لگنش مشكلي ندارد، نسبت به مادري كه جنينش درشت بوده و زايمان اولش هم هست، خيلي راحت‌تر زير بار زايمان طبيعي مي‌رود. وي توضيح مي‌دهد: در اين شرايط بيمار پر خطر هم اگر راغب به سزارين باشد، متخصص زنان راحت‌تر اين عمل را انجام مي‌دهد؛ چون حين زايمان طبيعي ممكن است اتفاقات غير‌منتظره زيادي بيفتد كه همه آنها در يك لحظه هستند. به عقيده اين متخصص زنان، در شرايط موجود، براي يك متخصص زنان ريسك يك زايمان طبيعي چندين برابر سزارين است. اين در حالي است كه تصور عمومي بر اين است كه متخصصان زنان و زايمان تنها به‌دليل تعرفه سزارين و بدون درنظر گرفتن هيچ‌چيز ديگر اين روش زايمان را به بيمار پيشنهاد مي‌كنند.

به گفته دكتر خدايي، افزايش تعرفه زايمان طبيعي ممكن است درصد بسيار محدودي از سزارين را كاهش دهد ولي در همين وضعيت فعلي هم هيچ كدام از متخصصان زنان در شرايط مساوي و مطلوب بين اين دوروش زايمان، سزارين را انتخاب نمي‌كنند. وي خاطر‌نشان مي‌كند: ما تقريبا با امكانات چند قرن پيش كار مي‌كنيم، پس نمي‌توانيم از اين نظر خودمان را حتي با كشورهاي ديگر مقايسه كنيم، مگر اينكه امكانات آنها را داشته باشيم و روند زايمان طبيعي را پيشرفته‌ كنيم.

علت‌هاي پنهان

استدلال ديگر مخالفان در اين زمينه اين است كه افزايش تعرفه زايمان طبيعي به هيچ وجه منطقي نيست؛ چون بيمار در اين شرايط، هم بايد پول بيشتري بدهد و هم درد بيشتري را تحمل كند و از طرفي زايمان از طريق سزارين، آنقدر در كشور ما جا افتاده كه مدت زمان خيلي زيادي طول مي‌كشد تا آمار سزارين، آن هم به‌طور محدود كاهش پيدا كند. دكتر ملك منصور اقصي، متخصص زنان و زايمان و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز با تأكيد بر اينكه افزايش سزارين در ايران تنها به يك دليل نيست بلكه دلايل مختلفي دارد كه بايد حتما آنها را شناسايي كنيم، مي‌گويد: مثلا مي‌توانيم بگوييم آيا افزايش سزارين به اين دليل است كه بدون درد است؟ آيا مسائل حقوقي و قانوني پزشكان را از زايمان طبيعي مي‌ترساند؟ آيا تيمي كه زايمان طبيعي را هدايت مي‌كنند كافي و كامل نيستند؟ آيا زايمان طبيعي در شرايطي انجام مي‌شود كه اصلا ايده‌آل نيست؟ به گفته وي شرايط مالي هم مي‌تواند به اين دلايل اضافه شود ولي اين احتمال هست كه حتي اگر تعرفه زايمان طبيعي را هم افزايش دهيم وجود آن دلايل و افزايش آنها باعث شوند كه اتفاق خاصي در كاهش آمار سزارين نيفتد.

وي با تأكيد بر اينكه پيش از اينكه به فكر بيفتيم چه‌كار كنيم تا آمار سزارين پايين بيايد، بهتر است اول بفهميم كه چرا اين آمار بالاست، ادامه مي‌دهد: اين درست نيست كه فقط بگوييم تعرفه سزارين بالاست كه بعد بخواهيم تعرفه زايمان طبيعي را براي كاهش آن بالا ببريم. دكتراقصي معتقد است: ما هر چند وقت يكبار براي كاهش آمار سزارين راهكارهاي مختلف ارائه مي‌دهيم و مثلا بحث زايمان بدون درد، زايمان در آب يا همين بحث بالا بردن تعرفه زايمان طبيعي را مطرح مي‌كنيم، درحالي‌كه علت اصلي را گم كرده‌ايم.